勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書

一、請(qǐng)求事項(xiàng)（請(qǐng)逐項(xiàng)列明）：

1、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（2020年12月1日至2021年1月15日）4517元；

2、要求被申請(qǐng)人支付工作日加班工資（2020年12月10日至2021年1月8日）517元；

3、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（2020年12月1日至2021年1月11日）1655元；

4、要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金15000元；                                       

5、要求被申請(qǐng)人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金25550元。                                               

                                              合計(jì)金額：47239元  

二、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由

（一）基本事實(shí)：

1.入職時(shí)間： 2019  年  1  月  1  日。 

2.勞動(dòng)合同簽訂情況：

（1）有無(wú)簽訂書面勞動(dòng)合同：√有  □無(wú)

（2）最后一份勞動(dòng)合同的期限：

√從 2019  年  1 月  1 日起至 2021  年 12 月31日止的固定期限勞動(dòng)合同

□從     年     月     日起的無(wú)固定期限勞動(dòng)合同

□其他                                                         

3.工作崗位：  鉗工                                         。

4.月均應(yīng)發(fā)工資：    3000           元。

5.離職情況：

（1）是否已離職：

√是，離職時(shí)間：2021  年  2 月16日

□否 

□不明確，最后工作日：     年     月     日

（2）離職或未正常上班原因：  申請(qǐng)人工傷治療出院后，于2021年2月16日回到被申請(qǐng)人處要求上班，但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。  

 

（二）其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)與理由（如有請(qǐng)求事項(xiàng)的計(jì)算方式，請(qǐng)逐項(xiàng)列明）：

訴求1：                                                               

  1.事實(shí)及理由：申請(qǐng)人在2020年12月1日至2021年1月15日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十條，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。    

  2.證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。                                                

  3.計(jì)算方式：3000元/月＋3000元/月÷21.75 天×11天=4517元。

訴求2：                                                                

  1.事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，2020年12月10日至2021年1月8日工作日期間，申請(qǐng)人共加班20小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。                            

  2.證據(jù)：考勤表。                                                      

  3.計(jì)算方式：3000元/月÷21.75 天÷8小時(shí)×20小時(shí)×150%=517元。                  

訴求3：                                                              

  1.事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，2020年12月1日至2021年1月11日期間，申請(qǐng)人每周六加班1天，每天加班8小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。          

  2.證據(jù)：考勤表。                                                        

  3.計(jì)算方式：3000元/月÷21.75 天×6天×200%=1655元。       

加班工資計(jì)算說(shuō)明：                                            

每小時(shí)加班工資金額 = 每月正常工作時(shí)間工資÷21.75天÷8小時(shí)；

加班工資金額 = 每小時(shí)加班工資金額×加班小時(shí)數(shù)×加班時(shí)段對(duì)應(yīng)倍數(shù)（工作日為150%，休息日為200%，法定節(jié)假日為300%）。

訴求4：                                                                 

  1.事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條、四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。              

  2.證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等。    

  3.計(jì)算方式：3000元/月×2.5個(gè)月×2倍=15000元。          

訴求5：                                                                   

  1.事實(shí)及理由：申請(qǐng)人于2021年1月15日受工傷，被評(píng)定為十級(jí)傷殘，被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人購(gòu)買了社會(huì)保險(xiǎn)，根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。申請(qǐng)人發(fā)生工傷時(shí)深圳地區(qū)在崗職工月平均工資為10646元。           

  2.證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、工資條等。                       

  3.計(jì)算方式：10646元/月×60%×4個(gè)月=25550元。                 

 

附件： √ 工傷待遇相關(guān)情況

                     申請(qǐng)人(簽名或蓋章）：    張三    

                      XXXX年XX月XX日

注：1.申請(qǐng)書應(yīng)用黑色鋼筆或簽字筆填寫，落款處應(yīng)由申請(qǐng)人本人簽名；

2.申請(qǐng)書除提交正本外，還應(yīng)按被申請(qǐng)人數(shù)量提交副本；

3.部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續(xù)加中頁(yè)；

4.仲裁請(qǐng)求涉及工傷待遇的，應(yīng)同時(shí)填寫提交《工傷待遇相關(guān)情況》；

5.申請(qǐng)人是用人單位的，參照本申請(qǐng)書格式填寫。

免費(fèi)下載：

勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書.doc(空表下載）

勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書.doc(填寫樣本）

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