工傷待遇相關情況

一、工傷基本情況

1.受傷時間： 2021 年  1  月  15  日。

2.單位是否已就工傷認定提出行政復議或行政訴訟：

□是   √ 否   □不清楚

3.是否已作出勞動能力鑒定結論：√ 是   □否

單位是否已就勞動能力鑒定結論申請復查鑒定或再次鑒定：

□是   √ 否   □不清楚

4.受傷前12個月的平均月應發工資（含加班工資、津貼補貼、獎金等；不足12個月的，按實際月數平均計算）   3000       元。

5.受傷后有無再上班：

□有（從     年    月    日開始上班）

√ 無，原因是：申請人工傷治療出院后，于2021年2月16日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。         

二、住院治療情況

1.工傷后有無住院治療：

√ 有，住院日期：2021年1月15日至 2021年1月 29日，共15天

□無

2.是否有醫囑需要護理： 

√有，根據醫囑證明（如住院/出院小結），護理期限：2021年 1月 15 日至  2021年 1 月 29日，共 15 天，護理人數 1 人

□ 無

3.單位是否派人護理：

√ 已派人護理

□未派人護理但已支付護理費

□未派人護理也未支付護理費

三、工傷保險情況   

1.是否參加了工傷保險： √是  □否

2.社保機構是否已支付工傷待遇： √是  □否  

3.用人單位是否已支付工傷待遇：

□是，已支付以下工傷待遇：

（1）停工留薪期工資            元； （2）護理費             元；

（3）一次性傷殘就業補助金       元；（4）傷殘津貼           元； 

（5）其他                                                      

√ 否

4.本人有無墊付相關費用：

□有，墊付費用包括：醫療費           元、鑒定費            元、

其他：                                                        

√ 無  

                       申請人（代理人）：    張三    

 XXXX年XX月XX日

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