申請人

姓名

性別

出生日期

年   月   日

公民身份

號碼

聯(lián)系電話

住所

通訊地址

□以《當(dāng)事人有效送達(dá)地址確認(rèn)書》為準(zhǔn)

□其他：

被申請人

名稱

住所

通訊地址

□與被申請人住所相同

□其他：

法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）

姓名

聯(lián)絡(luò)人及

聯(lián)系電話

職務(wù)

申請人

簽名

提交日期

年     月     日

注意事項(xiàng)

1、本申請書應(yīng)當(dāng)用黑色鋼筆、簽字筆書寫，或采用電腦打印；

2、仲裁請求及請求所依據(jù)的事實(shí)和理由應(yīng)當(dāng)明確并分項(xiàng)填寫，仲裁請求應(yīng)寫明涉及的具體期間和數(shù)額，事實(shí)和理由應(yīng)如實(shí)填寫，并寫明涉及金額的仲裁請求的計(jì)算方法；

3、本申請書應(yīng)按被申請人及第三人人數(shù)提交副本。

備注

仲 裁 請 求

1、

2、

3、

  仲裁請求計(jì)算公式：

基 本 事 實(shí) 和 理 由

入職

時(shí)間

年   月   日

崗位及

職務(wù)

有無簽訂勞動(dòng)合同

□有

□無

最后一期勞動(dòng)合同

期限

      年      月      日至      年      月      日

工作地點(diǎn)

工作時(shí)間

□每周工作     天，每天工作     小時(shí)

□其他：

是否需要考勤

□是

□否

考勤方式

工資發(fā)放方式

□現(xiàn)金

□轉(zhuǎn)賬

□需要簽收

□不需簽收

入職時(shí)

工資標(biāo)準(zhǔn)

工資標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)整情況

現(xiàn)是否在職

□是

□否

離職時(shí)間

（現(xiàn)仍在職的不需填寫

此項(xiàng)）

年    月    日

離職原因

（現(xiàn)仍在職的不需填寫此項(xiàng)）

離職前12個(gè)月的月平均工資

（現(xiàn)仍在職的不需填寫此項(xiàng)）             

元/月

其他需要說明的事實(shí)和理由