![](data:image/svg+xml;charset=utf-8,<svg xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" viewBox="0 0 12 20"><path d="M10,0l2,2l-8,8l8,8l-2,2L0,10L10,0z" fill="%23fff"/></svg>){kind=icon}
中山市勞動人事爭議仲裁委員會《仲裁審查確認(rèn)申請書》標(biāo)準(zhǔn)模板
瀏覽次數(shù)：7045次作者：中山市人力資源和社會保障局
中山市勞動人事爭議仲裁委員會
仲裁審查確認(rèn)申請書
|
申 請 人 |
本欄個人 資 料 由 勞動者填寫 |
姓 名 |
|
聯(lián)系電話 |
|
|||
|
住 址 |
|
|||||||
|
公民身份號碼 |
|
|||||||
|
本欄企業(yè)注冊資料由用人單位填寫 |
單位名稱 |
|
||||||
|
住 所 |
|
|||||||
|
法定代表人/委托代理人 |
|
聯(lián)系電話 |
|
|||||
|
雙方通過 何種方式 達(dá)成協(xié)議 |
□雙方通過 （經(jīng)辦調(diào)解組織）勞動爭議調(diào)解委員會達(dá)成調(diào)解協(xié)議。 □市人力資源和社會保障局組織雙方進(jìn)行調(diào)解，雙方達(dá)成勞動保障監(jiān)察行政調(diào)解協(xié)議。 |
|||||||
|
需仲裁審查確認(rèn)的協(xié)議條款名稱 |
|
|||||||
|
仲裁審查確認(rèn) 的理由或用途 |
□為提高協(xié)議的法律效力，雙方簽訂協(xié)議后，到仲裁委申請審查確認(rèn)，由仲裁委出具仲裁調(diào)解書； □其他理由： |
|||||||
|
申請人的承諾 |
申請人鄭重承諾，雙方達(dá)成的協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即生效，且不存在惡意串通、規(guī)避法律的行為，也不存在損害國家、集體或第三人合法權(quán)益的情形，否則愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 |
|||||||
|
申請人 簽名/蓋章確認(rèn) |
勞動者簽名 |
|
提交日期 |
年 月 日 |
||||
|
用人 蓋章 |
|
提交日期 |
年 月 日 |
|||||
辦理仲裁審查確認(rèn)須知
一、前提條件：勞動者與用人單位就《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條規(guī)定的勞動爭議，在調(diào)解組織/勞動行政部門主持下達(dá)成一致調(diào)解意向或雙方自行和解，并且就爭議事項簽訂書面調(diào)解協(xié)議書。
二、辦理仲裁審查確認(rèn)調(diào)解書前，勞動者與用人單位應(yīng)當(dāng)先行填寫一份《仲裁審查確認(rèn)申請書》，并連同以下資料交仲裁委員會：
㈠用人單位需提供的材料：
1、營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；
2、法定代表人身份證明書，加蓋公章；
3、授權(quán)委托書，加蓋公章；
4、委托代理人的公民身份證復(fù)印件（律師或法律工作者須提交證件及指派函）；
5、協(xié)議書以及證明協(xié)議內(nèi)容的相關(guān)材料（如工作證、入職材料、社會保險記錄、工資支付憑證、勞動合同等）；
6、地址確認(rèn)書。
㈡勞動者需提供的資料：
1、公民有效身份證復(fù)印件；
2、授權(quán)委托書；
3、委托代理人的公民身份證復(fù)印件（律師或法律工作者須提交證件及指派函）；
4、協(xié)議書以及證明協(xié)議內(nèi)容的相關(guān)材料（如工作證、入職材料、社會保險記錄、工資支付憑證、勞動合同等；只要一方當(dāng)事人提交則可）；
5、地址確認(rèn)書。
三、仲裁委員會在收到上述資料，經(jīng)審查，符合仲裁審查確認(rèn)受理條件的，可當(dāng)場出具受理通知書，對于不能當(dāng)場出具的，應(yīng)出具收件回執(zhí)。仲裁委根據(jù)審查確認(rèn)的需要，可以通知雙方當(dāng)事人共同到場核實(shí)相關(guān)情況，勞動者本人以及用人單位的委托代理人應(yīng)按要求親自攜帶各自公民身份證原件或有關(guān)證件在約定時間辦理。
四、溫馨提示：
㈠用人單位可向本會索取法定代表人身份證明書以及授權(quán)委托書填寫、蓋章；
㈡為加快仲裁審查確認(rèn)的辦理，申請前可先將調(diào)解協(xié)議書以電子郵件（zsldzc@163.com）的方式發(fā)給本會進(jìn)行預(yù)審查；
㈢本會地址：中山市中山三路26號市政府第二辦公區(qū)一樓，聯(lián)系電話：0760-88872616。
（來源：中山市人力資源和社會保障局）
免費(fèi)下載：仲裁審查確認(rèn)申請書.doc
