仲裁申請書

申請人：（姓名）：性別：

出生：年月日民族：

身份證地址：

確認有效的通訊地址：

聯系電話：郵政編碼：

被申請人：

法定代表人：（姓名）職務：

住所：

聯系電話：郵政編碼：

第二被申請人/第三人：

法定代表人：（姓名）職務：

住所：

聯系電話：郵政編碼：

仲裁請求：

1. 年月日至年月日的工資元。

2. 年月日至年月日的加班費元（包括延長工作時間加班費元；休息日加班費元；法定節假日加班費元）。

3.解除勞動關系經濟補償金元、違法解除勞動關系賠償金元。

4.工傷待遇元（包括停工留薪期工資元；一次性傷殘補助金元；一次性傷殘就業補助金元；一次性工傷醫療補助金元；傷殘津貼元（僅限1-4級傷殘）；醫療費元；住院伙食費元；其他元）。

5.非因工死亡待遇元（包括喪葬補助元；供養直系親屬一次性救濟金元；一次性撫恤金元）。

6.其它

以上合計：元

事實與理由：

其它需說明情況：

附件：1.《仲裁申請書》副本份；

2.證據清單及有關證據材料份。

注：1.仲裁申請書應用黑色鋼筆、毛筆書寫或A4紙打印，打印件需由申請人用黑色鋼筆簽名；

2.除提交申請書正本外，還應按被申請人及第三人數目提交相應份數的申請書副本及有關證據；

3.事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁；

4.申請人應當提供給確認無誤的通訊地址作為仲裁文書送達地址，如地址變更的，須及時書面告知仲裁委員會，因申請人自己提供的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知仲裁機構、申請人本人或者申請人指定的代收人拒絕簽收，導致仲裁文書未能被受送達人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。

申請人：

年月日

（來源：廣州市人力資源和社會保障局）

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