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深圳勞動仲裁《工傷待遇相關(guān)情況》模板_深圳市人社局官方范本

2024-07-01 15:24    瀏覽次數(shù):2005118次
作者:深圳市人力資源和社會保障局

工傷待遇相關(guān)情況


一、工傷基本情況

1.受傷時間: 2021   1    15  日。

2.單位是否已就工傷認定提出行政復(fù)議或行政訴訟:

□是       □不清楚

3.是否已作出勞動能力鑒定結(jié)論: 是   □否

單位是否已就勞動能力鑒定結(jié)論申請復(fù)查鑒定或再次鑒定:

□是    否   □不清楚

4.受傷前12個月的平均月應(yīng)發(fā)工資(含加班工資、津貼補貼、獎金等;不足12個月的,按實際月數(shù)平均計算)   3000       元。

5.受傷后有無再上班:

□有(從             日開始上班)

 無,原因是:申請人工傷治療出院后,于2021216日回到被申請人處要求上班,但被申請人不讓申請人進入車間,并于當天違法辭退申請人。         

二、住院治療情況

1.工傷后有無住院治療:

 有,住院日期:2021115日至 20211 29日,共15

□無

2.是否有醫(yī)囑需要護理: 

有,根據(jù)醫(yī)囑證明(如住院/出院小結(jié)),護理期限:2021 1 15 日至  2021 1  29日,共 15 天,護理人數(shù) 1 

□ 無

3.單位是否派人護理:

 已派人護理

□未派人護理但已支付護理費

□未派人護理也未支付護理費

三、工傷保險情況   

1.是否參加了工傷保險:   □否

2.社保機構(gòu)是否已支付工傷待遇:   □否  

3.用人單位是否已支付工傷待遇:

□是,已支付以下工傷待遇:

1)停工留薪期工資            元; (2)護理費             元;

3)一次性傷殘就業(yè)補助金       元;(4)傷殘津貼           元; 

5)其他                                                      

 否

4.本人有無墊付相關(guān)費用:

□有,墊付費用包括:醫(yī)療費           元、鑒定費            元、

其他:                                                        

 無  

                            

                       申請人(代理人):    張三    

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