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未繳納社會保險費之索賠生育保險待遇損失

2023-07-24 19:46瀏覽次數(shù)：29632次作者：天津勞動法律師

導(dǎo)讀：這是未繳納社會保險費的法律后果專題文章的第三篇，天津勞動法律師將在本文探討生育保險待遇損失的索賠問題。

（圖片來源：百度圖片）

【案情】

2014年7月1日，齊某入職天津科緯公司從事專利工程師工作。

2016年6月至8月期間，天津科緯公司未給齊某繳納社會保險。2016年5月24日為齊某妊娠起始時間，在2016年7月8日至8月17日期間齊某支付了產(chǎn)前檢查費413元，醫(yī)療費2596.54元，其中自費部分為259.6元。2016年8月15日，齊某向天津市社會保險基金管理中心天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)分中心進行妊娠登記，并于8月17日進行了人工流產(chǎn)手術(shù)。

【勞動仲裁委裁決結(jié)果】

天津科緯公司向齊某支付生育（流產(chǎn)）醫(yī)療費2336.94元、30天生育津貼3533元、產(chǎn)前檢查600元及人流定額支付260元。

【人民法院判決結(jié)果】

天津科緯公司向齊某支付醫(yī)療費2336.94元、生育津貼4879元、產(chǎn)前檢查費413元、人流定額支付260元。

【律師評析】

天津勞動法律師：根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，職工應(yīng)當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。用人單位已經(jīng)繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇，生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。國務(wù)院《女職工勞動保護特別規(guī)定》第8條規(guī)定，女職工產(chǎn)假期間的生育津貼以及生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費用，對已經(jīng)參加生育保險的，由生育保險基金支付；如果未參加生育保險的，則由用人單位支付。也就是說，所謂的“生育保險待遇損失”，是指勞動者本可從生育保險基金獲得的生育保險待遇，由于未參加生育保險、未依法繳納生育保險費從而未能獲得生育保險基金支付，由此給勞動者造成了相應(yīng)的損失。根據(jù)國務(wù)院的上述規(guī)定，勞動者該本可享受而未能享受的待遇，由用人單位按照規(guī)定的項目和標準支付。

那么，天津市生育保險待遇的標準是什么呢？下面結(jié)合案例具體來看。

一、生育醫(yī)療費

本案發(fā)生在2016年，應(yīng)當適用當時的法律、法規(guī)的規(guī)定，故有關(guān)生育醫(yī)療費用的標準應(yīng)當根據(jù)天津市人力資源和社會保障局《關(guān)于明確生育保險支付標準有關(guān)問題的通知》（津人社局發(fā)〔2014〕68號）的規(guī)定進行確定，具體標準見下表：

表1——天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費用支付標準

待遇名稱	項目名稱	付費方式	支付標準或比例
產(chǎn)前檢查費	不滿12周終止妊娠	限額支付	400元
	滿12周至不滿16周終止妊娠		600元
	滿16周至不滿28周終止妊娠		800元
	滿28周以上終止妊娠或分娩		1100元
生育醫(yī)療費	自然分娩	定額支付	3800元
	人工干預(yù)分娩
	剖腹產(chǎn)不伴其它手術(shù)
	剖腹產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)和闌尾切除術(shù)
	分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥	項目付費	100%
	分娩期內(nèi)合并嚴重內(nèi)科疾病		按職工醫(yī)保住院比例
	參保職工在生育住院期間，因特殊情況需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分娩的，在轉(zhuǎn)出醫(yī)院發(fā)生與生育相關(guān)的醫(yī)療費		按職工醫(yī)保住院比例
計劃生育手術(shù) 費	引產(chǎn)	定額支付	1000元（一級醫(yī)院）
			1300元（二級醫(yī)院）
			1600元（三級醫(yī)院）
	人工流產(chǎn)		260元
	高危人工流產(chǎn)		600元
	放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器		200元
	更換宮內(nèi)節(jié)育器		325元
	女性絕育術(shù)		1000元
	男性絕育術(shù)		600元
	復(fù)通手術(shù)	項目付費	100%
	宮內(nèi)節(jié)育器取出伴嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)1年以上
	計劃生育手術(shù)并發(fā)癥
	自然流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)	限額支付	260元

首先，滿12周至不滿16周終止妊娠的，產(chǎn)前檢查費的支付限額為600元。注意，這里是限額支付，而非定額支付，亦即實際發(fā)生費用超過限額的按照最高標準支付，未超過限額的按照實際發(fā)生的費用支付，故此應(yīng)當根據(jù)齊某實際支出的未超過限額的413元進行確定；其次，人工流產(chǎn)為定額支付260元，故天津科緯公司應(yīng)按此標準向齊某支付；最后，齊某在本案中主張的醫(yī)療費2596.54元，并非生育醫(yī)療費用，但由于天津科緯公司未為齊某繳納基本醫(yī)療保險費，故該醫(yī)療保險待遇損失，天津科緯公司亦應(yīng)予以賠償（詳見《醫(yī)療保險待遇損失的索賠》）。

二、生育津貼

如上所述，本案發(fā)生在2016年，應(yīng)當適用當時的法律、法規(guī)的規(guī)定，故生育津貼的標準應(yīng)當根據(jù)天津市人力資源和社會保障局《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工生育保險生育津貼計發(fā)標準的通知》（津人社局發(fā)〔2012〕54號）的規(guī)定進行確定，具體標準見下表：

表2——天津市職工生育津貼支付標準

待遇名稱	生育或終止妊娠時間	生育津貼天數(shù)	支付標準
生育津貼	不滿12周終止妊娠	15天	生育津貼按日計發(fā)標準：按女職工所在單位上年度職工月平均工資（即女職工生育或終止妊娠當月，其所在單位職工人均繳納生育保險費的基數(shù)）除以30.4計算。
	滿12周至不滿16周終止妊娠	30天
	滿16周至不滿28周終止妊娠	42天
	正常生育或滿28周以上終止妊娠	98天
	難產(chǎn)	增加15天
	多胞胎生育	每多生育1人增加15天
	分娩時實施輸卵管結(jié)扎術(shù)的	增加14天
	女職工晚育(年滿24周歲以上生育第一個子女)并領(lǐng)取《獨生子女證》	增加30天

按照上述標準，齊某滿12周至不滿16周終止妊娠，應(yīng)享受30天生育津貼。因天津科緯公司未依法為本單位職工繳納生育保險費，由此該單位上年度職工月平均工資（即上年度生育保險人均繳費基數(shù)）無法確定，最終人民法院按照天津市上一年度（2015年度）社會月平均工資標準4944元計算齊某的生育津貼，合計為4879元（4944元÷30.4×30天）。

概而言之，如果天津科緯公司已為齊某繳納生育保險費的，那么，上述生育醫(yī)療費用和生育津貼都應(yīng)由生育保險基金支付。但是，由于天津科緯公司未依法為齊某繳納生育保險費，故上述費用均由天津科緯公司向齊某支付。這便是天津科緯公司作為用人單位沒有給齊某繳納生育保險費所要承擔的相應(yīng)法律后果。

生育保險待遇最新標準請參見《2019年天津市生育保險待遇標準》。

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