授  權  委  托  書

廣東省勞動人事爭議調解仲裁院：

        你院受理                 與我（單位）的勞動人事爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我（單位）的代理人：

      （1）姓名：                性別：           民族：

               出生年月：            工作單位：

               職務：                電話：

              與委托人關系：

     （2）姓名：                性別：           民族：

              出生年月：            工作單位：

             職務：                電話：

            與委托人關系：

      委托事項和權限為下列第     項：

      一、一般代理（代為參加仲裁，代簽仲裁文書）。

       二、特別授權代理（代為參加仲裁，代為承認、放棄、變更、增加仲裁請求，進行和解、調解，提起反申請，代簽法律文書、代為提起訴訟等）。

       代理權限為：

委 托 人：          （簽章）

受委托人：          （簽章）

二○    年     月     日

附注：1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動人事爭議調解仲裁院，一份交受委托人。

            2.委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權。

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